Приложение № 15
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
			
		Медицинская документация	
Адрес			Форма № 076/у	
		Утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	

Санаторно-курортная карта для детей №		

“		”		20		года	
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка  

2. Пол	1. Мужской		2. Женский		3. Дата рождения			.			.					
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации  

район		город		населенный пункт		

улица		дом		квартира		

5. Идентификационный номер в системе ОМС													

6. Субъект Российской Федерации		7. Ближайший субъект Российской Федерации				
(код субъекта Российской Федерации)	(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)	
8. Климат в месте проживания			9. Климатические факторы в месте проживания				
		
10. Код льготы				11. Сопровождение **			
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг	
Номер		Серия		Дата выдачи			.			.	2	0				
	
13. СНИЛС																						
	
14. № истории развития ребенка  

15. Образовательная организация  

16. Место работы матери (отца)  

17. Анамнез жизни ребенка  

18. Наследственность  

19. Профилактические прививки  

линия отреза
Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Санаторно-курортная организация  

2. ОГРН СКО														
3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)  

4. Период санаторно-курортного лечения: с			.			по			.			
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание		код по МКБ-10		
5.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности  

	код по МКБ-10		
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основное заболевание		код по МКБ-10		
6.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		

оборотная сторона ф. № 076/у
20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное  

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

22. Диагноз:
22.1. Основное заболевание		код по МКБ-10		
22.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности  

	код по МКБ-10		
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации  

24. Лечение:
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации		2. Амбулаторно		

25. Продолжительность курса лечения		дней.	

26. Путевка №		
27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту

28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)*  

М.П.
* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

линия отреза
7. Проведено лечение  

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

8. Эпикриз (включая данные обследования)  

9. Результаты лечения: 	значительное улучшение		улучшение		без перемен		ухудшение		

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур	1. Да		2. Нет		
11. Рекомендации по дальнейшему лечению:  

12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями  

13. Лечащий врач  

14. Главный врач санаторно-курортной организации  

М.П.